高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION 2010. vol.18, No.

醫學專欄

強心劑在心臟衰竭病患的使用
高雄榮民總醫院 心臟內科 邱威智醫師/邱寬饒醫師

前言 的第一級，到連休息狀態也會呼吸急
使用強心劑（inotropic agents）來 促的第四級。另外常被採用的是美國
治療心臟衰竭，現今仍有爭議。先前 心臟醫學會/美國心臟學會依據心臟的
許多的研究指出，傳統的強心劑（包 功能分級A到D四個等級：
括Dobutamine、Milrinone及digoxin等） A：心臟衰竭的高危險群，尚未有實
僅能提供短期的症狀改善，但長期的 質性病變或症狀。
死亡率並無顯著降低。不慎使用強心 B：已經出現心臟實質性的病變，但
劑會引發心律不整、週邊血管擴張、 尚未有症狀。
心肌缺氧與損傷。這篇文章依據目前 C：心臟實質性病變合併有症狀。
最新的文獻與大型的臨床研究報告， D：反覆性心臟衰竭，需特別的介入
探討傳統及新型強心劑。 性治療。

心臟衰竭等級的簡介 傳統強心劑在心臟衰竭的
近五年來，心臟疾病在國人十大 使用時機與限制
死因排名居高不下，其中又以心臟衰
竭佔大多數。心臟衰竭常見原因包括 一、適應症：
高血壓心臟病、冠狀動脈病變、瓣膜 1. 低心輸出量合併血行動力學不穩定
性疾病，擴大性心肌病變等等。 （cardiac index＜ 2.0 L/min/m2）及心
心臟衰竭的分級，最廣為使用是 室的灌注壓力升高（肺動脈楔壓＞
美國紐約心臟學會（New York Heart 18–20 mmHg 及右心房壓力 10–12
Association）所制定，依症狀輕重區分 mmHg）。
成四個等級：從正常活動時沒有異狀 2. 接受適當的抗心衰竭藥物【利尿

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劑、血管升壓素轉換酶抑制劑、乙 床試驗，來證實持續或間歇性使用
型交感神經受體阻斷劑、血管升 Dobutamine，對於預後的影響。FIRST
壓素II 接受器阻斷劑（AIIRB）、 trial針對心臟衰竭嚴重的患者，持續給
腎上腺醛固酮（Aldosterone）、 予Dobutamine，結果會增加死亡的風
Hydralazine與Nitrates】治療之後， 險。
症狀仍持續者。 Phosphodiesterase-3 抑制劑（例如
3. 因血行動力學異常引起病況危急的 Milrinone），在Milrinone - Digoxin trial
情形，包括： 報告中指出，Milrinone的療效並不比
A.運動耐受性極差。 digoxin佳，且更易於引發心室性心律
B.體液負荷過多且利尿劑治療無 不整。在大型的OPTIME-CHF trial的結
效（resistance）。 果，慢性心臟衰竭而急性惡化者，給
C.肝腎功能檢驗異常。 予Milrinone相較於安慰劑，並未得到
額外好處，反而有更多的併發症：如
二、臨床使用的限制 心房纖維顫動及低血壓等。
1. 心搏過速心律不整。
2. 增加心室性心律不整。 新型強心劑
3. 心房纖維顫動時的心室快速反應。 一、Levosimendan
4. 心肌缺氧。 Levosimendan的作用機制為鈣離
5. 冠狀動脈血流降低，併發低血壓。 子增敏劑(Ca sensitizier)，其增強心臟
6. 增加心肌的耗氧量（心律增快及心 收縮力的機轉有兩個，一是增加心肌
肌收縮增強）。 收縮蛋白troponin C對細胞內鈣離子的
7. 直接的心肌毒性 （細胞內鈣離子過 敏感性，二是打開血管平滑肌細胞的
度負荷）。 ATP敏感性鉀離子通道，同時具有部
分的PDE3-I活性，而引發週邊血管的
傳統強心劑 擴張。因此它兼具強心與血管擴張的
DIG trial的結果顯示，毛地黃在改 特質。
善死亡率並不比對照組出色，但至少 在REVIVE-II trial中，有600位急
可減少心臟衰竭而住院的頻率。無法 性失代償心臟衰竭的患者，比較傳統
降低死亡率的部分原因是毛地黃引發 抗心衰竭藥物與Levosimendan。臨床症
肌漿網中的鈣離子過量，導致的心律 狀，brain natriuretic peptide(BNP)濃度，
不整有關。 及住院天數，在接受Levosimendan患
目前並無大型的實驗對照臨 者皆獲得較佳的結果，但副作用的發

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生率卻相對較高，包括低血壓（49 vs. 僧帽瓣環（lateral mitral annulus）早期

36%), 心室性心搏過速 (24 vs.17% ) 及 舒張速率(E0)，延長 E波 deceleration
心房纖維顫動(4 vs. 1%)，90 天的死亡 half-time及減少E/A比例，來達到弛緩
率亦偏高 (15% vs.12% )。 的效果。因此istaroxime特有的血行動
在SURVIVE study中，比較 力學的作用，可改善左心室舒張功能
levosimendan與dobutamine在治療急 及減低心室灌注壓（降低心率卻不會
性心臟衰竭的患者，其180天的死亡 降低收縮壓）。
率，結果並無顯著差異(26 vs. 28%, P =
0.40)，但是心臟衰竭惡化的的發生率 三、心臟肌凝蛋白活化劑（Cardiac
比dobutamine低。 myosin activators）
心臟肌凝蛋白活化劑可直接作用
二、Istaroxime 在心肌肌凝蛋白的ATPase，增加有效
Istaroxime與毛地黃的結構無相 的肌凝蛋白cross-bridge形成的速率，
關性，兼具強心及弛緩（lusitropic） 因而使心肌細胞收縮的期間與數量及
的 效 果 ， 它 會 抑 制 肌 纖 維 膜 耗能增加，但是對於細胞內鈣離子與
（sarcolemmal）Na–K ATPase，直接 cAMP並無影響，因而可避免傳統強
增加細胞內的鈣離子且刺激肌漿網的 心劑的不良效應。目前為止此藥物安
calcium ATPase isoform-2 (SERCA-2)， 全、耐受性及慢性心臟衰竭的應用仍
最終會增強肌漿網對鈣離子的重吸收 在研究中。
而引發心肌的鬆弛。相反的，肌漿網
在舒張期對鈣離子的重吸收愈多， 四、代 謝 調 節 物 （ M e t a b o l i c
使下一個cycle的收縮期有更多的鈣離 modulators）
子可供運用，因此增強心臟收縮的 心臟收縮功能的增強，也可以
效應。最新發表的文獻針對急性心 藉助於加強能量利用的轉換：將能量
臟衰竭、左心室收縮分率小於35%， 的來源，由脂肪酸轉移到更有效率的
且低收縮壓(116 ± 3 mmHg)的患者， 糖分及乳酸，可以節省 10–15% 的
Istaroxime可降低肺動脈楔壓。與傳統 耗氧量。目前已經有廣泛的研究進行
靜脈滴注的強心劑相較，Istaroxime 具 中，主要是針對於缺血性心臟疾病。
有與劑量相關的心率降低及收縮壓的 Ranolazine 在左心室的重塑過程，有
升高，在血行動力學及心臟超音波的 血行動力學上的益處，可預防左心
分析，同樣證實左心室的容積減低， 室收縮及舒張容積的增加，且左心室
射出分率增加且藉由加快心室側壁的 射出分率亦會增加。Trimetazidine 及

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perhexiline 則可以改善症狀與生活品 a report of the American College of

質，增強運動的耐受性與左心室的收 Cardiology Foundation/American Heart
縮功能。 Association Task Force on Practice
Guidelines: developed in collaboration
五、SERCA 2A 活化劑（SERCA 2A with the International Society for Heart
and Lung Transplantation. Circulation.
activators）
2009;119: 1977–2016.
鈣離子經由SERCA 2A幫浦，
2. Cleland JG, Freemantle N, Coletta AP, et
重吸收進入肌漿網，而心臟衰竭
al. Clinical trials update from the American
的患者SERCA 2A幫浦數量會下調
Heart Association: REPAIRAMI,
（downregulated），此為細胞內鈣離
ASTAMI, JELIS, MEGA, REVIVE-II,
子增加的機轉，也是主要引發心臟功
SURVIVE, and PROACTIVE. Eur J Heart
能受損及心搏過速心律不整的元兇。 Fail 2006;8:105–110.
因此SERCA2a是目前心臟衰竭治療 3. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M,
（不論左心室射出分率正常或降低） et al. Levosimendan vs dobutamine for
的研究標的之一。未來可能成為注射 patients with acute decompensated heart
型的強心劑，研究成果也將於今年發 failure: the SURVIVE randomized trial.
表。 JAMA 2007;297:1883–1891.
4. Gheorghiade M, Blair JE, et al.
結論 Hemodynamic, echocardiographic, and
許多研究的結果都指出，在急慢 neurohormonal effects of istaroxime, a
性心臟衰竭的患者，強心劑使用的時 novel intravenous inotropic and lusitropic
機與限制，需慎重考慮。新一代的強 agent: a randomized controlled trial in
patients hospitalized with heart failure. J
心劑，目前的研究報告顯示可增加心
Am Coll Cardiol 2008;51:2276–2285.
肌的灌流與心臟的效能，不過仍需大
5. Jaski BE, Jessup ML, Mancini DM, et al.
規模的臨床研究來證實。
Calcium upregulation by percutaneous
administration of gene therapy in cardiac
disease (CUPID Trial), a first-in-human
References
phase 1/2 clinical trial. J Card Fail
1. Jessup M, Abraham WT, Casey DE,
2009;15:171–181.
et al. 2009 Focused update: ACCF/
AHA Guidelines for the Diagnosis and
Management of Heart Failure in Adults:

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